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  申請書表費用說明

申請項目


醫令代碼


工本費用


交付時間


申請人


備註

病歷影印 X003  調閱費:200元 申請日起
7日內
本人  
X004 影印費:5元/張
Copy X光
(光碟)
X005 第 1 張 X光片
200元
 申請日起
3日內
本人  
X006 第 2 張 X光片 50元
103.03.05日實施
Copy CT
(光碟)
X007 300元 / 1片
不計張數,燒錄1片
中文診斷書 T001  第一份:100元 申請日起
3日內
本人 病患:持影本回院蓋
院章視同副本方式收費
1份50元
T002 第二份:50元
T003 員工或直系家屬
50元 / 份
英文診斷書 T004  200元/份  申請日起
7日內
 本人 開立時須備
英文名字及護照號碼
死亡證明書 T007 50元/份 申請日起
3日內
家屬 *往生者身分證遺失
可用戶口名簿取代

甲種診斷書
(訴訟用)
T006 1,000元/份
影印視同正本收費
申請日起
3日內
 本人 影印本加蓋:
1.副本與正本無誤章
2.院章
3.蓋手印
驗  傷  單
重大傷病
證明申請書
T0013 100元/份 申請日起
3日內
  本人
勞工傷病
診 斷 書
T005 100元/份
*勞保/農保殘廢
診 斷 書
T009 300元/份 申請日起
3日內
本人 *院長是否開立會自行
    在病歷蓋殘診章
影印
勞工體檢
T100 100元/份 本人 影印本加蓋:
1.副本與正本無誤章
2.院章
保險公司重驗身分
證明手續費
T101 100元/次 本人 *保戶自行繳交,不能退費3日內繳交證件至醫院核對
 
  備註:
  1.若由代理人申請則需備妥委託書及雙方證明文件。   (委託書下載 )
  2.代理人必須為患者配偶及直系親屬。 
  3.“*”開立診斷證明書前之門診次數需大於3次、若為手術病患,應確認是在本院執行之手術,且開立診斷證明書醫師為手術主刀醫師。 
 
公文予95.09.21制定   108.03.27 修訂No12


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