首頁 / 就診服務 / 申請書表費用說明
   
  申請書表費用說明

申請項目


醫令代碼


工本費用


交付時間


申請人


備註

病歷影印 X003  調閱費:200元 申請日起
7日內
本人  
X004 影印費:5元/張
Copy X光
(光碟)
X005 第1張醫療影像200元/張  申請日起
3日內
本人  
X006 第2張 (含)以上
醫療影像 50元/張
上限300元
Copy CT/MRI
(光碟)
X007 300元 / 片
中文診斷書 T001  第一份:100元 申請日起
3日內
本人  病患:持影本回院蓋
院章視同副本方式收費
1份50元
T002 第二份:50元
(跟第一份同時段開立)
英文診斷書 T004  200元/份  申請日起
7日內
 本人 開立前詢問病患
英文名字及護照號碼
死亡證明書 T007 50元/份 申請日起
3日內
家屬 *一份~給人事室
*往生者身分證遺失可 用戶口名簿取代

甲種診斷書
(訴訟用)
T006 1,000元/份 影印視同正本收費 申請日起
3日內
 本人 影印本加蓋:
1.副本與正本無誤章
2.院章
3.蓋手印
驗  傷  單
重大傷病
證明申請書
T0013 100元/份 申請日起
3日內
  本人
勞工傷病 診 斷 書 T005 100元/份
勞保/農保
殘廢診斷書
T009 300元/份 申請日起
3日內
本人 *院長是否開立會自行
    在病歷蓋殘診章
影印勞工體檢 T100 100元/份 本人 影印本加蓋:
1.副本與正本無誤章
2.院章
保險公司重驗
身分證明手續費
T101 100元/次 本人 *保戶自行繳交不能退費3日內繳交證件至醫院核對
 
  備註:
  1.若由代理人申請則需備妥委託書及雙方證明文件。   (委託書下載 )
  2.代理人必須為患者配偶及直系親屬。 
 
公文予95.09.21制定   104.02.24 修訂No11


本網站內容為梓榮醫療社團法人弘大醫院所有,未經許可請勿轉載。
禁止任何網際網路服務業者轉錄其網路資訊之內容供人點閱。