申請項目
|
醫令代碼
|
工本費用
|
交付時間
|
申請人
|
備註
|
| 病歷影印 |
X003 |
調閱費：200元 |
申請日起
7日內 |
本人 |
|
| X004 |
影印費：5元/張 |
Copy X光
（光碟） |
X005 |
第 1 張 X光片
200元 |
申請日起
5日內 |
本人 |
|
| X006 |
第 2 張 X光片 50元
103.03.05日實施 |
Copy CT
（光碟） |
X007 |
300元 / 1片
不計張數，燒錄1片 |
| 中文診斷書 |
T001 |
第一份：100元 |
申請日起
5日內 |
本人 |
病患：持影本回院蓋
院章視同副本方式收費
1份50元 |
| T002 |
第二份：50元 |
| T003 |
員工或直系家屬
50元 / 份 |
| 英文診斷書 |
T004 |
200元/份 |
申請日起
7日內 |
本人 |
開立時須備
英文名字及護照號碼
|
| 死亡證明書 |
T007 |
50元/份 |
申請日起
3日內 |
家屬 |
＊往生者身分證遺失
可用戶口名簿取代
|
甲種診斷書
（訴訟用） |
T006 |
1,000元/份
影印視同正本收費 |
申請日起
3日內 |
本人 |
影印本加蓋：
1.副本與正本無誤章
2.院章
3.蓋手印 |
| 驗 傷 單 |
重大傷病
證明申請書 |
T0013 |
100元/份 |
申請日起
5日內 |
本人 |
|
勞工傷病
診 斷 書 |
T005 |
100元/份 |
＊勞保/農保殘廢
診 斷 書 |
T009 |
300元/份 |
申請日起
5日內 |
本人 |
＊院長是否開立會自行
在病歷蓋殘診章 |
影印
勞工體檢 |
T100 |
100元/份 |
|
本人 |
影印本加蓋：
1.副本與正本無誤章
2.院章 |
保險公司重驗身分
證明手續費 |
T101 |
100元/次 |
|
本人 |
＊保戶自行繳交，不能退費3日內繳交證件至醫院核對 |
|